Załącznik nr.  5

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH.

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość.	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1. 					
2. 					
3. 					
4. 					
5. 					

Dowodami, o których mowa powyżej są poświadczenie lub inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia.
Jeżeli roboty budowlane wykazane w wykazie zostały wykonane na rzez Zamawiającego, którym jest Gmina Żytno, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć dokumenty dotyczące:
  zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
  sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
  charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem,
  zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)